牙科暨影像轉診申請單 Dental & Imaging Referral Form 一、 轉診院所(醫師)資訊 醫院名稱 主治醫師姓名 聯絡電話 報告傳送方式 信箱 Line帳號 二、 轉診動物基本資料 毛孩名稱 毛孩品種 毛孩種類 毛孩年齡 毛孩體重 既往病史 目前服用藥物 轉診項目（多選） 純影像檢查：Dental CBCT 3D 立體斷層掃描 困難牙周治療/複雜拔牙 貓慢性口炎 (內科/外科) 評估 斷牙處理與根管治療 口鼻廔管修復手術 口腔腫瘤切除與重建 顎骨骨折修復 其他 臨床症狀與患部描述 送 出
